D259 질병코드, 실비보험 보장 기준 한눈에 보기

병원 진료 후 진단서나 진료확인서를 보다가 D259 질병코드를 보고
“이거 실비보험 청구가 될까?” 고민하신 분들 많으실 겁니다.

질병코드 하나 때문에 보험금이 나오느냐 마느냐가 갈릴 수 있기 때문에,
이번 글에서는 D259 질병코드의 의미와 실비보험 보장 가능성을 기준별로 정리해 드리겠습니다.

D259 질병코드 뜻부터 확인해야 합니다

D259는
👉 자궁의 양성 신생물, 상세불명을 의미합니다.

쉽게 말해
• 자궁근종
• 자궁 용종
• 기타 양성 종양

등이 의심되지만, 정확한 세부 분류가 명시되지 않은 상태일 때 사용하는 코드입니다.

즉, 암이 아닌 양성 질환에 해당합니다.

D259 실비보험 보장 가능할까?

결론부터 말씀드리면
👉 대부분의 경우 실비보험 청구가 가능합니다.

다만, 몇 가지 조건에 따라 달라집니다.

1️⃣ 검사·진료 목적일 경우

• 초음파
• 혈액검사
• 진찰
• 경과 관찰

이처럼 질병 진단 및 치료 목적이라면
👉 실손의료보험 보장 대상이 되는 경우가 많습니다.

단,
• 건강검진
• 단순 확인 목적 검사

로 분류되면 보험사에서 제외할 수 있습니다.

2️⃣ 시술·수술을 한 경우

D259 코드로
• 자궁근종 제거
• 용종 제거
• 소파술

등의 치료 목적 시술·수술을 했다면
👉 실비보험 청구 가능성이 높습니다.

이때 중요한 포인트는
✔ 미용 목적이 아닐 것
✔ 의사의 치료 필요 소견이 명시될 것

입니다.

3️⃣ 보험 가입 시점이 중요합니다

다음에 해당하면 보험금이 제한될 수 있습니다.
• 보험 가입 전 이미 진단받은 경우
• 고지의무 위반
• 면책기간(보통 90일) 내 진료

특히 기존 자궁질환 병력이 있었다면
보험사에서 추가 확인을 요구하는 경우가 많습니다.


D259 vs 다른 코드, 헷갈리기 쉬운 부분
• D25: 자궁근종 (보다 명확한 코드)
• D259: 자궁 양성 신생물, 상세불명

보험사 입장에서는
👉 D259보다 D25처럼 명확한 코드를 선호하는 경우도 있습니다.

그래서 가능하다면
진료확인서에 질환명이 함께 기재되어 있는 것이 유리합니다.

실비보험 청구 시 준비하면 좋은 서류

D259 질병코드로 실비 청구할 때는 아래 서류를 준비해 두시면 좋습니다.
• 진료비 영수증
• 진료비 세부내역서
• 진단서 또는 진료확인서
• 수술 시 수술확인서

서류에
👉 치료 목적임이 드러나도록 기재되어 있는지가 핵심입니다.

정리해보면
• D259 질병코드는 자궁의 양성 질환 코드
• 대부분 실비보험 청구 가능
• 치료 목적 여부, 가입 시점이 중요
• 코드만 보고 판단하지 말고 진료 내용이 더 중요

보험금 청구 전에는
본인 보험 약관과 보장 범위를 한 번 더 확인하는 것이 가장 안전합니다.